	- 배려와 존중으로 함께 성장하는 행복한 학교 - 가 정 통 신 문 미래학력부(담당자 연락처: 032-628-0267) http://gahyeon.icems.kr	교 훈
		誠實
	인천학습종합클리닉센터 신청 안내

안녕하십니까?

인천광역시교육청은 초·중·고등학생의 기초학력보장을 위한「인천학습종합클리닉센터」를 운영하고 있습니다. 본 센터에서는 여름방학 중 학생들이 자신의 삶을 스스로 영위하고 민주시민으로 살아가기 위한 최소한의 지적 능력을 보장할 수 있도록 학습동기 유발, 학습전략 향상, 학습 심리·정서 상담 등 다양한 프로그램을 지원하고 있습니다.

이에 정서 ․ 심리 상담을 통한 학습 지원과 학습 전략에 대한 코칭이 필요한 학생들을 대상으로 전문성을 갖춘 학습상담사가 직접 학교를 방문하여 체계적인 상담 및 학습코칭을 실시하는「여름방학 집중학습코칭」을 운영하니 관심 있는 학부모님들과 학생들의 많은 참여와 협조 부탁드립니다.

* 본 프로그램에 참여하기 위해서는 학생 및 보호자 동의가 필요합니다.

참가 희망을 원하실 경우 동의서를 작성하셔서 (담임교사)에게 제출해 주    시기 바랍니다.

2021. 6. 24.

인 천 가 현 중 학 교 장

‘여름방학 집중학습코칭’

개인정보 수집·이용·제공 동의서

「인천학습종합클리닉센터」에서 전문자격을 갖춘 ‘학습상담사’가 학교로 방문하여 진행하는 ‘여름방학 집중학습코칭’과 관련하여 학생 및 보호자의 개인정보(성명, 성별, 학년/반, 전화번호 등) 수집 및 이용에 동의합니다.

항목

수집목적

보유기간

소속, 이름, 학년, 반, 성별, 보호자와 학생과의 관계, 학생과 보호자 연락처, 진단검사 결과 등

학습 진단·지원
및 연구 통계 자료 제공

사업 종료 시까지

개인정보 수집·이용 동의           □ 예        □ 아니요

◈ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
담당교사 및 교육청 업무 담당자, 매칭 학습상담사	학습 진단·지원 및 연구 통계 자료 제공	개인정보 항목	사업 종료 시까지
개인정보 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용을 이해하였으며,「여름방학 집중학습코칭」 프로그램에

학생이 참여하는 것과 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2022년  __6월  __일

보호자 :             (서명)

학생과의 관계(       )

학  생 :             (서명)

인천가현중학교장 귀하